Com es defineix el trastorn obsessiu compulsiu o TOC?
El trastorn obsessiu compulsiu TOC es defineix a les classificacions internacionals (DSM IV o ICD 10) per la presència d’obsessions o compulsions, cadascuna de les quals ha de provocar un estat d’angoixa, ansietat, pèrdua de temps o interferències significatives amb les activitats diàries.
En algun moment del trastorn, el pacient adult ha de reconèixer que les obsessions o compulsions són excessives i absurdes.
Patologia poc coneguda
El trastorn obsessiu i compulsiu és una patologia comuna que està al centre de les noves inquietuds científiques, però que, malauradament, segueix massa sovint infradiagnosticada.
Encara que s’ha descrit durant segles, aquesta patologia, complexa per heterogeneïtat clínica, segueix sent desconeguda pels professionals i considerada vergonyosa pels pacients. Tanmateix, un diagnòstic precís mitjançant un qüestionament acurat pot conduir a estratègies terapèutiques efectives.
Fisiopatologia del trastorn
A nivell fisiopatològic, estudis recents, basats principalment en dades d’imatge cerebral funcional (IRMf, TEP) i en models animals, han suggerit que el trastorn obsessiu-compulsiu podria der la conseqüència d’una disfunció, i no d’una lesió, de conjunts de neurones situades en circuits frontó-subcorticals anomenats associatius (que processen la informació cognitiva) i límbiques (que processen la informació motivacional i emocional).
Aquesta millor comprensió del trastorn ha permès desenvolupar nous enfocaments terapèutics.
No obstant això, actualment desconeixem els motius d’aquesta disfunció, però hi ha molts investigadors arreu del món que estan treballant en el tema.
Prevalença
El TOC és un trastorn comú:
- a la població general, ja que s’estima que entre un 2% i un 3% de les persones es veuen afectades per aquesta patologia en un moment o altre de la seva vida,
- en les poblacions d’infants i adolescents es troben taxes de prevalença idèntiques, variant globalment entre el 2% i el 4%.
Edat i gènere
Sembla que hi ha dues edats màximes d’inici del TOC:
- una en la infància, entre 6 i 11 anys,
- l’altre al començament de l’edat adulta, al voltant del 21 anys.
Aquest trastorn, que sovint és crònic, afecta tant a homes com a dones. Tanmateix, en els nens, observem que els problemes apareixen més aviat en els nois que en les noies.
Obsessions i compulsions
Obsessions
Es defineixen per idees o imatges que irrompen en els pensaments del pacient, que s’imposen a ell i es repeteixen sense deixar la ment en repòs.
Una de les característiques principals és que el pacient reconeix que aquestes idees provenen de la seva pròpia activitat mental i que no s’imposen des de l’exterior.
És important distingir-los de les ruminacions ansioses, que corresponen a simples preocupacions o preocupacions per problemes que es produeixen en la vida quotidiana.
Compulsions o rituals
Les compulsions es defineixen per conductes repetitives o actes mentals que el subjecte se sent impulsat a realitzar com a resposta a una obsessió o segons determinades regles que s’han d’aplicar de manera inflexible.
Aquets comportaments o actes mentals tenen la finalitat de neutralitzar o reduir la sensació d’angoixa, per prevenir un esdeveniment o situació temut.
Aquests comportaments no estan lligats de manera realista als esdeveniments que pretenen prevenir o neutralitzar i són clarament excessius.
Obsessió, compulsió i ansietat
Si bé l’obsessió sembla ser la causa d’una gran ansietat per al pacient, el compliment de la compulsió proporciona la pacient un alleujament i una atenuació temporal de la nota ansiosa.
Tanmateix, com més cedeix el pacients a les compulsions, més manté l’ansietat i, en conseqüència, el trastorn a llarg termini.
Conductes d’evitació
Les obsessions també són la causa de la conducta d’evitació. Aquestes conductes consisteixen a evitar situacions que generen obsessions i, per descomptat, varien en funció de la temàtica de l’obsessió.
Així, un pacient amb una obsessió per la contaminació evitarà tocar aquest o aquell objecte per por de ser contaminat. Un altre amb obsessions per la infelicitat evitarà situacions particulars per por que els passi alguna cosa dolenta.
Consciència de problemes
Durant el transcurs de la malaltia, el pacient ha d’haver reconegut en algun moment que les obsessions o compulsions eren excessives, poc raonables o absurdes.
La majoria de les vegades, el subjecte reconeix el caràcter inadequat, excessiu, fins i tot absurd dels pensaments obsessius i les conductes inadaptades que se’n deriven. Aquesta consciència és una font de patiment important, que porta a les primeres consultes mèdiques.
D’altra banda, en el moment en què apareix l’obsessió, l’angoixa és tal que el pacient perd la seva capacitat de judici i atribueix sentit a la idea obsessiva que uns instants abans trobava totalment absurda. Aleshores cedeix a la compulsió de neutralitzar l’ansietat i manté el procés.
Egodistonia i egosintònia
El pacient pot reconèixer el contingut de l’obsessió com a completament extern al seu propi sistema de pensament o, per contra, com a part de les seves preocupacions habituals.
Les obsessions que són criticades s’anomenen “egodistòniques”* en comparació amb les obsessions no criticades o “egosintòniques”**, d’acord amb les creences del pacient.
* egodistònic: “ego”: “jo” i “distònic”: “estranger”
** egosintònic: «ego»: «jo» i «sintònic»: «d’acord»
Impacte funcional
Només parlem de trastorn obsessiu-compulsiu quan la freqüència i la intensitat dels símptomes són causa de patiment i impacte en la vida quotidiana del pacient.
Sovint és el mateix pacient el que reconeix el caràcter incapacitant i discapacitat de les obsessions i compulsions en les seves activitats habituals.
Clàssicament en la definició, la pèrdua de temps lligada a obsessions o compulsions ha de ser superior o igual a una hora diària.
Les obsessions i les compulsions han de causar una angoixa marcada o interferir significativament amb les activitats habituals del subjecte, el funcionament laboral (o escolar) o les activitats o relacions socials habituals.
Obsessions
Temes de les obsessions
Els temes de les obsessions són extremadament variats.
Els temes d’obsessió que es troben més sovint són:
- contaminació
- el dubte
- agressivitat
- ordre i simetria
- però també la desgràcia i la superstició.
També poden ser de naturalesa sexual o religiosa.
Formes inusuals
Totes les obsessions i compulsions poden adoptar formes extremadament estranyes per a la gent normal, però també per als psiquiatres poc acostumats a seguir aquest tipus de pacients.
De vegades prenen formes tan estranyes que la qüestió de l’atipicitat es pot plantejar erròniament, però la majoria de vegades no és així.
Obsessions per la contaminació
Les obsessions per la contaminació s’uneixen a les compulsions de rentat i representen el quadre clínic més comú.
L’obsessió pot desencadenar-se espontàniament o a la vista d’un estímul extern (com residus, excrements, orina, secrecions sexuals, preservatius o altres) i és llavors a l’origen d’una ansietat massiva que condueix a una conducta d’evitació.
La intrusivitat, la dificultat per controlar els pensaments, l’atribució interna, la crítica i la lluita ansiosa qualifiquen aquests pensaments com a obsessius.
L’obsessió per la contaminació pot consistir en la por a la contaminació per gèrmens o irradiació que derivin en malalties considerades pel pacient com a greus i mortals. Les explicacions que dóna el pacient per justificar la contaminació són sovint molt elaborades. L’obsessió de vegades es tenyeix d’una certa coherència però el caràcter excessiu i desmesuradament empès del raonament indica la seva naturalesa patològica.
El mode de contaminació és principalment al tacte. El contacte físic amb l’agent contaminant anirà acompanyat de rituals de rentat excessius que sovint condueixen a lesions dermatològiques per repetició i temps emprat.
Obsessions amb el dubte o l’error
Les obsessions amb el dubte o l’error corresponen al segon tema per ordre de freqüència.
Les obsessions amb el dubte solen anar acompanyades de rituals de verificació més o menys restrictius amb més freqüència segons mètodes molt concrets. Per exemple, el pacient haurà de revisar la porta 7 vegades (perquè aquest número li porta sort) per tal de calmar la seva ansietat i així fer els seus negocis.
El ritual es pot repetir N vegades si el pacient es veu pertorbat per un pensament o un esdeveniment extern.
Obsessions agressives o fòbies d’impuls
Les obsessions agressives o les fòbies d’impuls consisteixen en la por d’atacar, matar, agredir o violar persones. El subjecte sent una por intensa davant la idea de passar a l’acció i que ningú el pugui aturar.
Aquests pensament són considerats especialment vergonyosos pel pacient i, per tant, sovint no es confessa i, per tant, no es té cura.
Les obsessions de temàtica sexual formen part d’aquest subgrup. Consisteixen en l’aparició de pensaments de naturalesa sexual, sovint considerats inacceptables pel pacient i fonts d’ansietat massiva.
El pacient tem actuar o simplement jutja inacceptable segons la seva pròpia moral tenir aquest tipus de pensament. Pot témer, per exemple, que sigui un assassí en sèrie o un potencial pedòfil, la qual cosa genera una ansietat important i un patiment real.
Aquest tipus d’obsessió poques vegades s’acompanya de compulsions però més freqüentment de conductes d’evitació, com l’evitació de situacions considerades perilloses: conduir un cotxe per por a atropella algú; estar en presència d’un nen per no tenir pensament de naturalesa sexual en contra d’ell; subjectar un ganivet o un objecte contundent en presència d’un tercer per por de cometre l’acte…
Obsessions amb la desgràcia i la superstició
Les obsessions amb la desgràcia i la superstició consisteixen en la por de portar la desgràcia a un mateix o als altres (la majoria de vegades persones properes).
Estan sustentats per pors de caràcter supersticiós on la no execució d’un acte, l’evocació d’un nombre o d’un color o fins i tot la presència d’un signe, són susceptibles de provocar catàstrofes de caràcter personal o d’altres persones.
Les obsessions religioses amb preocupacions relacionades amb el sacrilegi o la blasfèmia formen part d’aquest subgrup d’obsessions.
Les obsessions amb desgràcies i la superstició solen anar acompanyades de rituals de prestidigitació que poden prendre totes les formes:
- compulsions a repetir un gest, una paraula, un pensament (per exemple passar per una porta diverses vegades, tocar un objecte N vegades, apagar i encendre un llum diverses vegades, repetir excessivament una paraula o pensar recordar una escena amb precisió…)
- comptar mentalment (aritmomania).
Obsessions per l’ordre i la simetria
Les obsessions per l’ordre, la simetria i la correcció consisteixen en una necessitat excessiva de posicionar o disposar els objectes en un ordre o posició precís.
Aquestes obsessions van acompanyades de rituals d’arranjament i rituals de verificació. De vegades poden anar acompanyats de pensament màgic, per exemple: “si aquest llibre no està col·locat estrictament paral·lel a la vora de la taula, em passarà alguna cosa dolenta”.
Les conductes d’evitació que acompanyen aquest tipus d’obsessió consisteixen, per exemple, en no moure determinats objectes, no utilitzar una habitació o obligar els fills a no tocar tal o aquell objecte…
Compulsions
Diferents tipus de compulsions
Hi ha diversos tipus de compulsions:
- rituals de rentat
- rituals de verificació
- rituals amb finalitats de prestidigitació o rituals màgics
- compulsions d’ordenació i alineació
- aritmomania (tendència compulsiva a comptar-ho tot, calcular, etc.)
- i acumulacions i recollida.
Naturalesa de les compulsions
Les compulsions són de naturalesa cognitiva o conductual, segons els casos.
Compulsions de naturalesa cognitiva
Les compulsions de caràcter cognitiu o mental corresponen a actes mentals repetitius i excessius, essencialment amb una finalitat de conjuració o verificació.
Compulsions conductuals
Les anomenades compulsions motrius o conductuals consisteixen en la repetició de conductes de rentat, control i rituals conductuals amb finalitats de prestigi.
L’associació de compulsions mentals i conductuals es troba en la majoria dels pacients.
En conclusió
En última instància, les obsessions poden adoptar formes múltiples i complexes. Aquesta diversitat de temes hauria d’animar el metge a buscar a través d’una investigació acurada aquests símptomes, que sovint s’amaguen perquè es consideren vergonyosos.
Una ajuda per al practicant per identificar les diferents obsessions i compulsions és la llista de verificació Yale Brown Obsessive Compulsive Scale.
L’escala obsessiva compulsiva de Yale-Brown (Yale-BOCS) és una escala que ens permet estudiar la durada de les obsessions i compulsions, l’esforç que fa el pacient per lluitar contra les seves idees i compulsions obsessives, el control que té sobre elles, la vergonya i l’ansietat social que experimenta davant la presència de les seves idees o compulsions obsessives.
Evolució dels trastorns
Edat d’inici
Els trastorns comencen més o menys primerenc en la infància o l’adolescència amb una edat mitjana d’uns 20 anys.
Es calcula que menys del 15% dels pacients amb TOC desenvolupem el seu trastorn després dels 25 anys.
Formes del trastorn
La distribució de l’edat d’inici del trastorn és de fet bimodal:
- Formes que comencen a la infància o adolescència.
- Formes d’aparició tardana.
Formes d’inici en la infància o l’adolescència
Les formes que comencen a la infància o l’adolescència semblen distingir-se per una major freqüència d’historial de TOC a la família i una taxa més alta de tics.
Així mateix, sembla que aquests pacients tenen un major risc de desenvolupar atacs de pànic, trastorns alimentaris i una personalitat de tipus obsessiu durant la seva vida.
Formes d’aparició tardana
En les formes d’aparició tardana, sembla que determinades situacions com l’embaràs, el part o els avortaments involuntaris poden afavorir l’aparició del trastorn.
Evolució
L’aparició del trastorn és generalment gradual durant diversos mesos o anys, encara que alguns pacients informen d’inicis sobtats en poques setmanes.
Els temes de les obsessions són generalment estables però poden canviar amb el temps en un mateix individu.
Es creu que el trastorn rarament cura espontàniament, i que la progressió habitual és cap a la cronicitat amb fluctuacions d’intensitat.
La majoria dels pacients reporten períodes de ressorgiment obsessiu, però també fases d’atenuació de la simptomatologia. Aquests períodes de ressorgiment solen estar relacionats amb moments d’estrès inherents a la vida de cada persona o amb episodis depressius que compliquen el desenvolupament del trastorn en més del 50% dels pacients que pateixen TOC.
Al contrari, certs esdeveniments vitals favorables com les vacances o els canvis d’ubicació poden ser la causa de millores simptomàtiques, lamentablement sovint breus.